Formation sur la biosécurité en laboratoire – inscription

Prénom* Nom* Courriel* Numéro de téléphone*

IDUL

IDUL (si vous n’en avez pas, veuillez remplir la section IDUL temporaire)

IDUL Temporaire

(À remplir seulement si la case précédente IDUL n'a pas été complétée)

Date de naissance Nom de famille de la mère à la naissance Jour et mois de naissance de la mère (JJMM) Quatre derniers chiffres du numéro d’assurance sociale Quatre derniers chiffres d’un identifiant national (ex. passeport, permis de conduire, assurance maladie, etc.)

Affiliation*

Fonction*

Autre fonction

Nom du professeur (responsable)*

Emplacement du laboratoire

Autre

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